KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG 
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur  66221
Telepon (0355) 321513, 321656 Faximile (0355) 321656Website : http://iain-tulungagung.ac.id
 
Nomor		: …………/In.12/L.I/TL.00/04/2018 			                        April 2018
Lampiran	: Satu Bandel 	
Perihal		: Permohonan Ijin Penelitian

Yth. Kepala/Ketua/Pimpinan………………………(Sesuaikan Kebutuhan)
Di-
    Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dimohon dengan hormat, bahwa sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan penelitian BOPTN tahun anggaran 2018, maka kami Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) IAIN Tulungagung mengadakan penelitian sebagaimana dimaksud di atas di lembaga yang saudara pimpin oleh Ketua Tim Peneliti sebagai berikut :

Nama Ketua		: ………………..
ID Peneliti		: ………………
Jabatan		: Ketua Peneliti
Alokasi Waktu		: 30 April sampai dengan 15 Agustus 2018 (sudah sesuai alur)
Judul Proposal	: ………………………….. 

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua LP2M,

Dr. Ngainun Naim, M.H.I.
NIP. 197507192003121002

Tembusan Yth :
1.	Rektor IAIN Tulungagung
2.	Para Dekan di Lingkungan IAIN Tulungagung
3.	Yang bersangkutan untuk dilaksanakan

Keterangan :
Surat di Print pada Kertas A4 70 Gram
Nomor dan Ttd bisa diambil di LP2M